politická strana / politické hnutie / petičný výbor
Starosta obce / Primátor mesta

Oznámenie o delegovaní člena a náhradníka do okrskovej komisie pre referendum
Podľa § 14 ods. 1 zákona č. 564/1992 Zb. o spôsobe vykonania referenda
v znení neskorších predpisov oznamujem: 
do okrskovej komisie pre referendum v okrsku č. 
delegujem
za člena

meno, priezvisko, titul

adresa trvalého pobytu

telefonický kontakt / e-mail
za náhradníka

meno, priezvisko, titul

adresa trvalého pobytu

telefonický kontakt / e-mail

S pozdravom
V 
Dátum	    
podpis osoby oprávnenej konať
v mene politickej strany, politického hnutia
alebo petičného výboru